ศูนย์จีโนมฯ ย้ำ เร่งสร้าง ‘ปราการด่านที่ 4’ สู้โควิด ‘ยาต้านไวรัสค็อกเทล’ หลังไวรัสกลายพันธุ์หนี ปราการ 3 ด่าน
ศูนย์จีโนมทางการแพทย์ รพ.รามาธิบดี โพสต์เพจเฟซบุ๊ก Center for Medical Genomics กล่าวถึง การต่อสู้กับโควิด ทั้งจากการใช้วัคซีน การใช้ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป หรือ แอนติบอดีสร้างภูมิคุ้มกัน และยาเม็ดต้านไวรัส โดยปัจจุบันไวรัสกายพันธุ์หนีภูมิคุ้มกันจาก 2 อย่างแรก เริ่มใช้ไม่ได้ผลแล้ว ส่วนยาเม็ดต้านไวรัสก็คาดว่าจะมีปัญหาการดื้อยาในไม่ช้า จึงต้องเร่งสร้าง “ปราการด่านที่ 4” เพื่อรักษาโควิด-19 ข้อความดังนี้
การต่อสู้กับโควิด ด้วยวัคซีน-แอนติบอดี-ยาต้านไวรัส
- “ปราการด่าน 1-ภูมิคุ้มกันจากวัคซีน” ด้อยประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อโควิด-19 ลงทุกขณะ สืบเนื่องจากนักวิจัยพัฒนาวัคซีนตามการกลายพันธุ์ของเชื้อไวรัสซาร์ส-โควี-2 ที่ก่อโรคโควิด-19 ไม่ทัน
และภูมิคุ้มกันที่ถูกกระตุ้นขึ้นมาจะมีความจำเพาะต่อสายพันธุ์ (Narrow-spectrum anti-SARS-CoV-2) ซึ่งไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อโควิดกลายพันธุ์สายพันธุ์ใหม่ เช่น BA.2.75, BQ.1.1, XBB และ CH.1.1 ฯลฯ ซึ่งพบว่าสามารถหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันที่สร้างจากการกระตุ้นด้วยทั้ง “วัคซีนรุ่นแรก” ที่ใช้สารตั้งต้นเป็นไวรัสดั้งเดิม, อู่ฮั่น และ “วัคซีนรุ่นที่สอง” ที่ใช้ไวรัสสองสายพันธุ์ ทั้งสายพันธุ์ดั้งเดิม, อู่ฮั่น และโอไมครอน BA.5 เป็นสารตั้งต้น(covid-19-bivalent-vaccine-boosters)
ส่งผลให้ไวรัสรุ่นใหม่เหล่านี้สามารถหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันและแพร่ระบาดได้อย่างรวดเร็ว แม้จะพบว่าผู้ติดเชื้อจำนวนมากที่ร่างกายมีการสร้างภูมิคุ้มกันลูกผสม (hybrid immunity) อันเกิดจากการติดเชื้อตามธรรมชาติ ทั้งก่อนหรือหลังการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น ก็ไม่สามารถเพิ่มประสิทธิ์ในการป้องกันการติดเชื้อโควิดสายพันธุ์ใหม่ได้มากนัก
แต่ข้อดีของวัคซีนหากฉีดครบตามระยะเวลา ได้พิสูจน์มาแล้วตลอด 3 ปี สามารถลดความเสี่ยงที่เจ็บป่วยรุนแรงหรือเสียชีวิตจากโควิด-19 โดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง 608
- “ปราการด่านที่ 2-ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปจากยาฉีดแอนติบอดี” ยาฉีดแอนติบอดีเกือบทุกชนิดที่หลายประเทศมีการรับรองให้ใช้กับประชากรกลุ่มเปราะบางพบมีประสิทธิภาพลดลง ผลทดสอบจากห้องปฏิบัติการบ่งชี้ใช้ไม่ได้ผลกับโอไมครอนสายพันธุ์ย่อยอุบัติใหม่ เช่น BA.2.75, BQ.1.1, XBB, CH.1.1 ฯลฯ เนื่องจากไวรัสมีการกลายพันธุ์เปลี่ยนแปลงรูปลักษณ์ของโปรตีนหนามไปอย่างรวดเร็ว
ทั้งนี้เพราะยาฉีดแอนติบอดีมีความจำเพาะสูง ในการเข้าจับและทำลายไวรัสแต่ละสายพันธุ์อย่างเจาะจง (Narrow-spectrum anti-SARS-CoV-2) ทำให้ด้อยหรือขาดความสามารถ ในการรักษาการติดเชื้อโควิดกลายพันธุ์สายพันธุ์ใหม่
- “ปราการด่านที่ 3-ยาเม็ดต้านไวรัส” เช่น ยาโมลนูพิราเวียร์ (Molnupiravir), ยาแพกซ์โลวิด (Paxlovid: nirmatrelvir/ritonavir), ยา(ฉีด)เรมเดซิเวียร์ (remdesivir) ขณะนี้ยังใช้รักษาการติดเชื้อโควิดได้ดี มีขอบเขตในการออกฤทธิ์กว้างครอบคลุมเชื้อได้ทุกสายพันธุ์ (board-spectrum anti-SARS-CoV-2) ยังไม่พบโควิดสายพันธุ์ใดทั้งสายพันธุ์ดั้งเดิมและสายพันธุ์ใหม่ดื้อต่อยาต้านไวรัสเหล่านี้
เพราะยาต้านไวรัสเข้าไปรบกวนการเพิ่มจำนวนของไวรัสภายในเซลล์ ซึ่งปฏิกิริยาดังกล่าวไม่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์บนจีโนมของไวรัส ที่ทำให้รูปร่างโปรตีนหนามของไวรัสเปลี่ยนแปลงไป รูปลักษณ์ของโปรตีนหนามที่เปลี่ยนไปไม่รบกวนการทำงานของยาต้านไวรัสภายในเซลล์
ผู้เชี่ยวชาญกังวล โควิดดื้อยาต้านไวรัส
อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกเริ่มกังวลว่าจะเกิดเชื้อดื้อยาในไม่ช้า เมื่อมีการใช้ยาต้านไวรัสโควิด-19 กันมากขึ้น เพราะลักษณะการใช้ยาในปัจจุบันต่อโควิด-19 ยังเป็นการใช้ยาตัวเดียวในการรักษา (monotherapy)
การใช้ยาตัวเดียว(monotherapy) ในการรักษาสุ่มเสี่ยงที่จะเกิด
- เชื้อดื้อยา (SARS-CoV-2 drug resistance) เชื้อไวรัสซาร์ส-โควี-2 ที่ก่อโรคโควิด-19 มีการกลายพันธุ์ตลอดเวลาเช่นเดียวกับไวรัสอาร์เอ็นเออื่นๆ อาทิ ไวรัสเอชไอวี ซึ่งมีการดื้อยาที่ยากต่อการจัดการ ยาที่ไปยับยั้งการทำงานของเอนไซม์โปรตีเอสของไวรัสเอชไอวีหลายตัวที่ ในอดีตประสบปัญหาเชื้อดื้อยาอย่างรวดเร็ว เนื่องจากเป็นการใช้ยาเพียงตัวเดียวในการรักษาซึ่งก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ง่าย
จนกระทั่งมีการปรับการรักษาด้วยการใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวี 2-3 ชนิดพร้อมกัน (antiviral combination therapy) ทำให้ปัญหาเชื้อเอชไอวีดื้อยาลดลงตั้งแต่ปี 2533 เป็นต้นมาจนถึงปัจจุบัน
- “โควิดรีบาวด์ (COVID rebound)” หรือการกลับมาพบเชื้อหรือป่วยซ้ำของผู้ที่รับยาโมลนูพิราเวียร์และแพ็กซ์โลวิด ปรากฏการณ์เช่นนี้พบประมาณ 1-2 % โดยความเสี่ยงในการเกิดรีบาวด์จากการใช้ยาทั้งสองชนิดนี้ไม่แตกต่างกัน สาเหตุกลไกของการกลับมาติดเชื้อซ้ำไม่ทราบแน่ชัด แต่จากการถอดรหัสพันธุกรรมไวรัสที่สวอปได้ในขณะที่เกิด “โควิดรีบาวด์” ไม่พบว่าไวรัสเหล่านั้นมีการกลายพันธุ์ดื้อยาอย่างที่หลายฝ่ายกังวล
ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านเชื่อว่า“โควิดรีบาวด์” อาจเป็นเพราะปริมาณยาในร่างกายผู้ติดเชื้อบางคน ไม่พอเพียงที่จะกำจัดไวรัสให้หมดไปจากร่างกายได้อย่างสิ้นเชิง เนื่องจากพันธุกรรมส่วนบุคคลในการย่อยสลายยา อาจต้องอาศัยความรู้ด้านเภสัชพันธุศาสตร์(pharmacogenomics)ในการตรวจยีนผู้ติดเชื้อเพื่อปรับปริมาณยา หรือให้ยาต่อเนื่องยาวนานกว่าที่กำหนดไว้สำหรับบุคคลทั่วไป
เร่งสร้างปราการด่านที่ 4
“ปราการด่านที่ 4 ยาต้านไวรัสแบบค็อกเทล” หลายประเทศกำลังเร่งพัฒนายาต้านไวรัสโควิดแบบค็อกเทล หรือการใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิดพร้อมกัน(antiviral combination therapy) โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างไปจากยาที่เรามีอยู่ในปัจจุบัน
เสมือนการเข้าโจมตีทำลายโรงงานผลิตไวรัสในเซลล์หลายจุดพร้อมกันในทันที ย่อมทำให้ไวรัสลูกหลานถูกทำลายลงอย่างรวดเร็ว ไม่มีโอกาสเพิ่มจำนวนกลายพันธุ์ดื้อต่อยาต้านไวรัส
ยาต้านไวรัสแบบค็อกเทล ยังพบว่าสามารถใช้ปริมาณยา (dose) น้อยกว่าการใช้ยาเดี่ยว (monotherapy) ค่อนข้างมากในการยับยั้งการเพิ่มจำนวนโควิด-19 ในเซลล์ติดเชื้อ อันจะช่วยลดผลข้างเคียงจากการใช้ยา
เช่น การใช้ อินเตอร์เฟอรอน แอลฟา (interferon-alpha/IFN-α) ร่วมกับ Transmembrane protease, serine 2 (TMPRSS2) Inhibitor
อินเตอร์เฟอรอน แอลฟา ได้ถูกใช้ในการยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัสตับอักเสบบีและซีมาเกือบ 30 ปี โดยกระตุ้นกลุ่มเซลล์เม็ดเลือดขาวในร่างกายให้เข้าทำลายเซลล์ติดเชื้อไวรัส คาดว่าจะสามารถยับยั้งโควิด-19 ได้เช่นกัน ในขณะที่ TMPRSS2 Inhibitor ใช้ยับยั้งการทำงานของ “เอนไซม์โปรตีเอสของมนุษย์” ที่อยู่บนผิวเซลล์ของระบบทางเดินหายใจ ที่สร้างจาก“ยีนTMPRSS2”
โปรตีนหนามของโควิด-19 หลังจับกับผิวเซลล์บริเวณ “ACE2 receptor” ส่วนโปรตีนหนามจะถูกตัดเป็นชิ้นโดยโปรตีเอส TMPRSS2 ของผู้ติดเชื้อ (human TMPRSS2 protease) ที่บริเวณผิวเซลล์ อันจะช่วยให้อนุภาคไวรัสเข้าหลอมรวม (fusion) กับผนังเซลล์ และหลุดเข้าไปภายในเซลล์ระบบทางเดินหายใจ (membrane fusion & entry into airway epithelia)
ดังนั้น TMPRSS2 inhibitors หรือสารยับยั้งโปรตีเอส TMPRSS2 จึงไม่เพียงมีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัสโคโรนา 2019 เท่านั้น แต่รวมไปถึงไวรัสอื่นที่ติดต่อทางระบบทางเดินหายใจ เช่น ไวรัสไข้หวัดใหญ่ (board-spectrum antiviral drug)
ยาต้านไวรัสที่มุ่งเป้าต่อโปรตีนหนามหรือส่วนอื่นใดของอนุภาคไวรัส จะเพิ่มแรงกดดันเร่งให้ไวรัสกลายพันธุ์เพื่อหลบเลี่ยงยาต้านไวรัส ตรงข้ามยาต้านไวรัสที่มุ่งเป้าต่อส่วนประกอบของเซลล์มนุษย์ไม่ใช่ส่วนประกอบของไวรัส เช่นเอนไซม์ภายในเซลล์ของผู้ติดเชื้อ พบว่ายังใช้ได้ผลดีในการรักษา แม้ว่าไวรัสจะกลายพันธุ์เกิดการเปลี่ยนแปลงส่วนใดไปก็ตาม
อ่านข่าวเพิ่มเติม
- หมอยง เป็นห่วง โควิดขาขึ้น ‘ไวรัสกลายพันธุ์หนีภูมิ’ แอนติบอดี ‘LAAB’ ที่มีอยู่ควรรีบใช้ ก่อนจะใช้ไม่ได้ผล
- หมอยง สรุปบทเรียน ‘3 ปีโควิด’ ติดเชื้อซ้ำ ไม่มีวัคซีนเทพ ภูมิคุ้มกันหมู่ยุติการระบาด ไม่มีจริง
- ดร.อนันต์ เผยผลสรุป 3 สาเหตุ ‘ติดโควิด’ อาจได้แถม ‘เบาหวาน’
