คปภ. ออกคำสั่ง เคลมประกันโควิด HI – CI – Hotel Isolation กรณีผู้ป่วยนอกเบิกตามจริง แตไมเกินวงเงินคุ้มครอง กรณีผู้ป่วยใน เบิกตามจริงแต่ไม่เกิน 12,000 บาท
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า จากการหารือร่วมกัน 4 ฝ่าย ประกอบด้วยคปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน เพื่อร่วมกันพิจารณาเกี่ยวกับ การอนุโลมให้มีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน ให้แก่ผู้เอาประกันภัย (ประกันโควิด) ที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation
บทสรุป เคลมประกันโควิด จากการหารือร่วม 4 ฝ่าย เพื่อเป็นแนวปฏิบัติทิศทางเดียวกัน
ดังนั้นเพื่อให้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นไปในทิศทางเดียวกัน และมีผลบังคับใช้อย่างเป็นรูปธรรม สำนักงาน คปภ. จึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต
และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย
ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว
คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้
- ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจาก
นายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองและกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้อง ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565
- ในคำสั่งนี้ “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานที่ที่ตั้งขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาล หรือผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้แล้ว
อย่างน้อยสิบวันหรือตามระยะเวลาที่กรมการแพทย์ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และจำหน่าย เพื่อรักษาต่อเนื่องที่พำนักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามที่หน่วยงาน ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ดังต่อไปนี้
2.1 Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
2.2 Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด
2.3 Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และ“กรมธรรม์ประกันภัย” หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้าย ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม
- ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย กรณีดังต่อไปนี้
3.1 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย
3.2 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
3.3 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ทั้งสองกรณี ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก
หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจำนวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
- ค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ จำกัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น
- ให้บริษัทจ่ายค่าใช้จ่ายชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ และเข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้
5.1 มีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR
5.2 ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง และไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้
อายุมากกว่าหกสิบปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งนี้ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุข้างต้น
ทั้งนี้ สถานพยาบาล หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และ โรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึง สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย
- เปิดช่องให้บริษัทสามารถพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควรนอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนด
การออกคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าว เป็นการอนุโลมจ่ายเพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ตกลงกันไว้ ไม่ได้รวมถึงกรณี HI , CI หรือ Hotel Isolation ทั้งนี้ เพื่อวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจนให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อน ของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้ว เข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation
การออกคำสั่งนี้เป็นผลจากข้อยุติในการประชุมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย จึงขอให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดด้วย
การอนุโลมจ่าย ประกันโควิด มีรายละเอียดดังนี้
การจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หรือกรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมี
ความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท ส่วนกรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน
ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
การจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation จะอนุโลมการจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ เฉพาะกรณีผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งมีผลตรวจโดยวิธี RT-PCR และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้
อายุมากกว่า 60 ปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.
อ่านข่าวเพิ่มเติม
- ทิพยประกันภัย พร้อมจ่าย ‘ประกันโควิด’
- ได้ข้อยุติแล้ว เคลม ‘ประกันโควิด’ รักษาตัวแบบ HI – CI – Hotel Isolation อ่านเงื่อนไขที่นี่!
- ประกันโควิด ‘เจอ ไม่จ่าย จบ’ ผู้เสียหาย บุก คปภ. ร้องประกันจ่ายค่าสินไหม
