ทิพยประกันภัย พร้อมจ่ายค่าสินไหม ‘ประกันโควิด’ รอคำสั่ง คปภ. เข้าหลักเกณฑ์ อนุโลมช่วยจ่ายไม่เกิน 12,000 บาท
นายสมพร สืบถวิลกุล ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท ทิพย กรุ๊ปโฮลดิ้ง จำกัด (มหาชน) หรือ TIPH และกรรมการผู้จัดการใหญ่ บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) หรือ TIPP กล่าวถึงกรณีกลุ่มผู้ทำประกันภัยโควิดกับบริษัทเตรียมนัดรวมตัวเรียกร้องให้บริษัทจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยโควิด แต่ถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน เนื่องจากไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ในวันจันทร์ที่ 21 มีนาคมนี้
บริษัทได้เตรียมเจ้าหน้าที่เพื่อทำความเข้าใจกับกลุ่มผู้ทำประกันภัย โดยเข้าใจว่ากลุ่มคนที่จะมาคือ กลุ่มผู้ป่วยสีเขียว ตามประกาศแนวเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยโควิด ของกระทรวงสาธารณสุข ที่มี 3 กลุ่ม คือ กลุ่มสีเขียว เหลือง และแดง ซึ่งกลุ่มผู้ป่วยสีเขียวเข้าใจว่าตนจะได้รับสิทธิเงินชดเชยรายได้ แต่ความจริงไม่ใช่
เงื่อนไข ‘ความจำเป็นทางการแพทย์’ พร้อมจ่าย ไม่ครอบคลุมผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว
นายสมพร กล่าวว่า กรณีที่จะได้รับค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์โควิดนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล ตามแนวเวชปฏิบัติที่ประกาศในขณะนั้น โดยกลุ่มสีเขียว ชัดเจน 100% จะไม่ได้รับเงินค่าสินไหม แม้จะรับการรักษาในระบบ HI รักษาตัวที่บ้าน หรือ CI รักษาตัวที่ฮอสพิเทล
อย่างไรก็ตาม หากเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีเหตุผลความจำเป็นทางการแพทย์ ตามประกาศของ สธ. เช่น อายุมากกว่า 60 ปี น้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม ดัชนีมวลกายเกิน 30 มีอาการออกซิเจนต่ำกว่า 94% บริษัทพร้อมจ่ายเงินชดเชยให้
นายสมพร กล่าวว่า กรณีที่เป็นปัญหาตอนนี้ส่วนใหญ่คือ ใบรับรองแพทย์ระบุเพียงว่าเป็นนาย ก. ติดเชื้อโควิด รักษาตัวระหว่างวันที่เท่านั้นเท่านี้ ซึ่งเราจะเลี่ยงโดยดูประวัติการรักษาพยาบาล เพื่อให้รู้ว่ามีการรักษาพยาบาล ดูแลผู้ป่วยอย่างไร เพื่อดูความจำเป็นทางการแพทย์
เพราะหลายครั้งพบว่า มีการจ่ายเพียงยาฟ้าทะลายโจรอย่างเดียว ซึ่งไม่เข้าเงื่อนไข และไม่เกี่ยวว่าผู้ป่วยได้รับยาอะไร แต่ต้องขึ้นกับความจำเป็นทางการแพทย์ถึงจะสามารถจ่ายเงินได้ตามกรมธรรม์
เห็นใจผู้เอาประกัน ‘อนุโลมจ่าย’ ตามข้อตกลงกับ คปภ.
อย่างไรก็ตาม จากการหารือร่วมกันระหว่างสมาคมประกันฯ และ คปภ. เพื่อหาทางออกกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น ล่าสุดได้ข้อสรุปว่า จะอนุโลมให้บริษัทประกันภัยคุ้มครองให้จ่ายเงินให้ผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว แม้จะเป็นผู้ป่วยนอก ตามความเป็นจริงไม่เกิน 12,000 บาท
ส่วนกรณีที่เป็นกลุ่มสีเขียวที่มีปัจจัยเสี่ยงตามประกาศ สธ. ซึ่งจริงๆ ต้องไปอยู่โรงพยาบาล แต่หาโรงพยาบาลไม่ได้ จนต้องไปอยู่ในระบบ HI หรือ CI ให้จ่ายเงินชดเชยไม่เกิน 10 วัน โดยจะรอ คปภ. ออกคำสั่งอีกครั้งในเร็วๆ นี้
กรมธรรม์ทยอยหมดอายุ ปัจจุบันเหลือเพียง 1.6 ล้านฉบับ มีการจ่ายค่าสินไหมไปแล้วกว่า 3,000 ล้านบาท และย้ำว่าหากจ่ายเงินชดเชยรายได้ให้ทุกคนที่ติดโควิด ก็จะกลายเป็นกรมธรรม์ประเภท “เจอ จ่าย จบ” ที่กำลังเป็นปัญหาในขณะนี้
ประกันชดเชยรายได้ คนละเงื่อนไขกับ เจอ จ่าย จบ
นายสมพร ย้ำว่า ที่ผ่านมาบริษัทไม่เคยรับทำประกันโควิด ประเภท “เจอ จ่าย จบ” เพราะขณะนั้นมองว่ายังมีข้อมูลเชิงสถิติไม่เพียงพอ โดยรับทำประกันเพียงประเภทคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล และคุ้มครองเงินชดเชยรายได้ รวมประมาณ 4 ล้านฉบับ เป็นเงินประมาณ 2,500 ล้านบาท
อ่านข่าวเพิ่มเติม
- ด่วน! คปภ. สั่ง อาคเนย์ประกันภัย-ไทยประกันภัย ‘ห้ามโยกย้ายทรัพย์สิน’ เว้นจ่ายเงินค่าเคลม
- ได้ข้อยุติแล้ว เคลม ‘ประกันโควิด’ รักษาตัวแบบ HI – CI – Hotel Isolation อ่านเงื่อนไขที่นี่!
- ประกันโควิด ‘เจอ ไม่จ่าย จบ’ ผู้เสียหาย บุก คปภ. ร้องประกันจ่ายค่าสินไหม
