หน่วยบริการเอกชน เบิกจ่าย ‘ค่าบริการโควิด’ ไม่ได้

โดย NAPAPORN PANITCHART 5 มีนาคม 2565

สปสช.ประชุมแก้ปัญหาเบิกจ่าย ‘ค่าบริการโควิด’ หลังหน่วยบริการเอกชนเบิกไม่ได้ เผยจ่ายแล้ว 341 รอระบบตรวจสอบข้อมูลอีก 153 ล้าน

พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า เมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา สปสช.มีการจัดประชุมชี้แจงแนวทางดำเนินการกรณีข้อมูล ค่าบริการโควิด-19 ที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ สำหรับหน่วยบริการภาคเอกชนในกรุงเทพมหานคร โดยมีตัวแทนหน่วยบริการที่มีปัญหาในการเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการจาก สปสช. เนื่องจากข้อมูลที่ส่งเบิกไม่ครบถ้วน เข้าร่วมประชุมจำนวน 105 แห่ง

การประชุมครั้งนี้เป็นการทำความเข้าใจและแนะแนวทางแก้ไขปัญหาการเบิกจ่ายที่ชัดเจน ในการทำงานร่วมกันระหว่าง สปสช. และหน่วยบริการ อาจมีข้อติดขัดบ้าง โดย สปสช.พยายามปรับขั้นตอนวิธีการต่างๆ ในการเบิกจ่าย เพื่อตอบสนองต่อหน่วยบริการอยู่แล้ว

แต่การดำเนินการทุกอย่างก็ต้องเป็นไปตามขั้นตอน เพราะเงินที่ใช้ให้บริการเกี่ยวกับโควิด-19 นี้ มาจาก พ.ร.ก.เงินกู้ และมีข้อกำชับจากคณะรัฐมนตรีตลอด ให้ตรวจสอบความถูกต้อง

“กรณีข้อมูลการเบิกจ่ายส่วนใดที่ตรวจสอบเสร็จแล้ว สปสช.จะรีบจ่ายทันที ส่วนที่ยังไม่ผ่านกระบวนการก็ต้องรอการตรวจสอบให้เสร็จ”

สำหรับสถานการณ์ส่งเบิกข้อมูลของหน่วยบริการ 105 แห่ง ตั้งแต่ปี 2563 – มกราคม 2565 มีข้อมูลที่ส่งเบิกทั้งหมดรวมเป็นเงิน 495,471,650 บาท สปสช.จ่ายชดเชยแล้ว 341,904,996 บาท และคงเหลือที่ยังจ่ายชดเชยอีก 153,566,655 บาท

ตามหลักเกณฑ์การจ่ายเงินที่วางไว้ เมื่อหน่วยบริการส่งข้อมูลการเบิกจ่ายเข้ามา ในโปรแกรมที่ใช้สำหรับบันทึกข้อมูลการให้บริการของหน่วยบริการ ทั้งประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน (e-Claim) ของ สปสช.

รอระบบตรวจสอบ สาเหตุ ‘ค่าบริการโควิด’ ไม่ผ่าน เพราะบันทึกข้อมูลผิดพลาด

ระบบ IT จะทำการตรวจสอบตามเงื่อนไขที่วางไว้ โดยจะมีผลลัพธ์ 3 สถานะ คือ ติด C หรือไม่ผ่านการตรวจสอบ ผ่าน A คือ ผ่านการตรวจสอบ และ Warning ซึ่งข้อมูลที่ Warning จะถูกส่งให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบซ้ำ หากตรวจสอบแล้วไม่ผ่านจะมีสถานะปฏิเสธ (Deny) ตรวจสอบผ่านก็จะออกสเตทเมนต์ วางฎีกาเพื่อขออนุมัติจ่ายเงิน

อย่างไรก็ดี ในส่วนของบริการเกี่ยวกับโควิด-19 ได้มีขั้นตอนเพิ่มขึ้นมา คือ ก่อนออกสเตทเมนต์จะต้องตรวจสอบข้อมูลก่อนจ่ายเงินอีกครั้ง ซึ่งเป็นกระบวนการที่เรียก Pre-audit ทำให้บางส่วนไม่ผ่านในขั้นตอนนี้ด้วยที่เรียกว่าติด VA (Verify Data Audit)

ในส่วนของข้อมูลคงเหลือที่ยังไม่ได้จ่ายชดเชยอีกจำนวน 153,566,655 บาทนั้น เป็นข้อมูลที่ติด C จำนวน 37,568,334 บาท ข้อมูลรอการตรวจสอบ (Verify) จำนวน 67,881,870 บาท เป็นข้อมูลติดรหัส VA ในส่วนของการให้บริการ Home Isolation / Community Isolation (HI/CI) จำนวน 34,715,590 บาท และข้อมูลติดรหัส VA ในส่วนของการคัดกรองโควิด จำนวน 13,400,861 บาท ส่วนข้อมูลการเบิกจ่ายที่มีสถานะถูกปฏิเสธ มีสัดส่วนน้อยมาก

หากแยกย่อยข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบแต่ละประเภท ในส่วนของข้อมูลที่ติด C มีทั้งหมด 18,608 ครั้ง แบ่งเป็นรหัส C 349 ครั้ง ที่ไม่มีการยืนยันตัวตนผู้รับบริการ จำนวนประมาณ 5,000 ครั้ง จาก 74 หน่วยบริการ ส่วนมากเป็นการคัดกรองด้วย ATK

นอกจากนี้ยังมีการติด C ที่เกิดจากการบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้องอีก 13,770 ครั้ง จาก 79 หน่วยบริการ ตัวอย่างเช่น การส่งข้อมูลเกินกำหนด การบันทึก Project code SCRCOV แต่ไม่มีรายการ Lab Screening การเลือกเงื่อนไขสิทธิประโยชน์ไม่ตรงตามสิทธิที่พึงเบิกได้ การเบิกค่าตรวจ Lab Covid แต่ไม่บันทึกผลการตรวจ รวมทั้งการไม่มีรหัสโรคหรือรหัสโครงการพิเศษกรณีการตรวจคัดกรองโควิด-19 เป็นต้น

ทั้งนี้ แนวทางแก้ไขการติด C349 แบบไม่พบข้อมูลการยืนยันตัวตนผู้รับบริการ (authentication) ในกรณีการตรวจคัดกรอง ให้ดำเนินการแก้ไขข้อมูล โดยส่งหลักฐานการให้บริการเพิ่ม เช่น ใบรายงานผล Lab ส่วนกรณีให้บริการ HI/CI ให้ดำเนินการแก้ไขข้อมูล โดยใช้หลักฐานการให้บริการ เช่น ใบบันทึกการติดตามอาการ เพื่อเบิกจ่ายต่อไป

ส่วนแนวทางแก้ไขข้อมูลติด C อื่นๆ และ deny ที่เกิดจากการบันทึกข้อมูลผิดพลาด ให้หน่วยบริการตรวจสอบการบันทึกข้อมูลตามเงื่อนไขของแต่ละกรณี เช่น บันทึกรหัสโรค รหัสหัตถการ รหัสโครงการพิเศษ ไม่สอดคล้องกับการเบิก บันทึกค่าห้องไม่สัมพันธ์กับวันนอน เมื่อแก้ไขข้อมูลแล้ว ให้ส่งเบิกมาใหม่ในโปรแกรม e-Claim

ทั้งนี้ หากหน่วยบริการมีข้อสงสัยในการเบิกจ่าย หรือขอคำแนะนำในการแก้ติด C Deny และ Verify สามารถโทรสอบถามที่ 02-5540505 หรือไลน์ open chat กลุ่มที่ติด V ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่ สปสช. ตอบข้อซักถามในทุกเรื่อง ไม่เฉพาะติด V เท่านั้น

อ่านข่าวเพิ่มเติม