เคลมประกันโควิด คปภ.ออกแนวปฏิบัติให้ประกันภัยถือปฏิบัติเคร่งครัด กรณีจ่ายเคลมประกันโควิด-19 ค่ารักษาพยาบาล ระบุถ้ารักษาในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนาม เป็นผู้ป่วยในให้จ่ายทุกกรณี
ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 เพื่อหาทางออกร่วมกันกรณีโรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าหลักเกณฑ์ของสมาคมประกันชีวิตไทย และกรณีที่บริษัทประกันภัย บางบริษัทปฏิเสธการจ่ายค่าเคลม ส่งผลกระทบต่อประชาชนผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล
ดร.สุทธิพล ระบุว่า จากผลการประชุมหารือ ทำให้ได้ข้อยุติในหลักการเกี่ยวกับ แนวทางการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ COVID-19 กรณีมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม ตามที่มีการเผยแพร่ผลการประชุมไปแล้ว
ขณะนี้สำนักงาน คปภ. ได้นำหลักการดังกล่าวไปออกแนวปฏิบัติเป็นที่เรียบร้อย ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติแล้ว เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 โดยแนวปฏิบัติฯมีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้
1. ให้ใช้กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ได้รับความคุ้มครอง และกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับ
2. กำหนดคำจำกัดความของ “กรมธรรม์ประกันภัย COVID-19” ให้หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย ข้อตกลงคุ้มครองสัญญาเพิ่มเติม เอกสารแนบท้าย หรือบันทึกสลักหลัง ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้กรณีผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม และ“สถานพยาบาล” ให้หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึงสถานที่ที่ใช้ในการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation
เป็นผู้ป่วยใน เคลมประกันโควิด-19 ได้ทุกกรณี
เลขาธิการ คปภ. ระบุว่า แนวปฏิบัตินี้กำหนดให้บริษัทต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ตามกรณี ดังต่อไปนี้
1. ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล ตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวทางปฏิบัติ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการ ให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation หรือแนวทางปฏิบัติอื่นเกี่ยวกับการรักษา หรือการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 ของกระทรวงสาธารณสุข
- ประกันโควิด 2565 ต้องมีอาการติดโควิด แบบไหน ถึงจะเคลมได้
- ไขข้อสงสัย!! ผู้ป่วยโควิด Home Isolation ทำไมบริษัทประกันไม่คุ้มครอง
- ซื้อประกันโควิด อ่านด่วน!! จ่ายชดเชยตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน ไม่จ่าย ‘Home Isolation’
2. ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอาการหรือภาวะการป่วยไม่เป็นไปตาม ข้อ1. แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลพินิจว่า มีความจำเป็นทางการแพทย์ ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล และได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล
“การกำหนดแนวปฏิบัติข้างต้นจะช่วยลดความสับสน และวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน เพื่อให้บริษัทประกันภัย ถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาท และบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิด แล้วเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวันได้” เลขาธิการ คปภ. กล่าว
ส่วนประเด็นเรื่องแนวปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข ที่เพิ่งกำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่นในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย (Home Isolation (HI) , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลด้วยนั้น ได้ข้อสรุปเบื้องต้นจากการประชุมร่วมกันว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็นเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย
สำนักงาน คปภ. ได้มีการนัดประชุมหารือในรายละเอียดกับภาคธุรกิจประกันภัย และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแล้ว เมื่อได้ผลสรุปจะเร่งออกแนวปฏิบัติเพื่อให้ภาคธุรกิจประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป
อ่านข่าวเพิ่มเติม
- วุ่นหนัก!! ประกันโควิด ผู้ซื้อกว่า 2,000 ราย เคลมไม่ได้ จ่อร้อง คปภ.ช่วยด่วน
- เช็กด่วน! เกณฑ์ใหม่เคลมประกันรักษาโควิด มีผล 15 ก.พ.นี้
- ดีเดย์ 15 ก.พ.นี้!! สมาคมประกันชีวิต แจ้งรื้อเกณฑ์เบิกค่ารักษาโควิด เช็คเลยแบบไหนเบิกได้!!
