สรุปที่นี่ ข้อตกลง คปภ. กระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจประกันภัย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน กรณีเคลมประกันโควิด อะไรเบิกจ่ายได้บ้าง
หลังจากมีผู้ร้องเรียนกรณีทำประกันรักษาโควิด-19 แต่ไม่สามารถเคลมกับบริษัทประกันได้ เนื่องจากสมาคมประกันชีวิตไทย ออกแนวปฏิบัติสำหรับบริษัทประกัน ให้อ้างอิงจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข โดยเริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา
ล่าสุดได้มีการหารือร่วมกัน ระหว่าง สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กระทรวงสาธารณสุข ธุรกิจประกันภัย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ได้ข้อสรุปสำคัญ กรณีเคลมประกันดังนี้
สรุปเงื่อนไขเคลมประกันโควิด
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ที่ประชุม ได้ข้อสรุป 2 ประเด็นสำคัญที่เป็นข้อถกเถียงกัน ให้บริษัทประกันภัย ยึดเป็นแนวปฏิบัติ ดังนี้
ประเด็นแรก
กรณีที่แนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่มีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด
ที่ประชุมได้ข้อสรุปว่า หากมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ ฮอสพิเทล แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่า เป็นกรณีที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และเป็นกรณีที่สอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว
ประเด็นที่ 2
กรณีที่แนวทางปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข กำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ใน Home Isolation หรือ HI โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล
ที่ประชุมเห็นว่า ความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดให้การรักษาแบบ HI, CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ส่วนนี้ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้ง
แต่เนื่องจากความเห็นดังกล่าวเพิ่งจะมีขึ้น หลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ และประกันภัยโควิดแล้ว ซึ่ง ณ ขณะที่มีการกำหนดเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าว ยังไม่มีกรณีของ HI, CI และ Hotel Isolation
ดังนั้น การพิจารณาว่าผู้ป่วยดังกล่าว เข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลหรือไม่ จึงจำเป็นต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทำสัญญาประกันภัย รวมทั้งต้องพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ประกอบด้วย
การพิจารณาให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบเรื่องรูปแบบการรักษาว่าเป็นแบบผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก รวมทั้งต้องพิจารณาคำนิยามสถานพยาบาลร่วมด้วย
อย่างไรก็ตาม เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่าควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวัน ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จำเป็น
หลังจากนี้ สำนักงาน คปภ. จะร่วมหารือกับกระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเร็วเพื่อร่วมกันกำหนดแนวทางปฏิบัติให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป
สำหรับแนวทางที่สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการต่อไปคือ เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติ ในประเด็นการจ่ายเคลม กรณีที่มีการแอดมิทในโรงพยาบาลหรือ Hospitel ต่อไป
อ่านข่าวเพิ่มเติม
- วุ่นหนัก!! ประกันโควิด ผู้ซื้อกว่า 2,000 ราย เคลมไม่ได้ จ่อร้อง คปภ.ช่วยด่วน
- ประกันโควิด 2565 ต้องมีอาการติดโควิด แบบไหน ถึงจะเคลมได้
- เช็กด่วน! เกณฑ์ใหม่เคลมประกันรักษาโควิด มีผล 15 ก.พ.นี้
