Stock - Finance

เช็กด่วน! เกณฑ์ใหม่เคลมประกันรักษาโควิด มีผล 15 ก.พ.นี้

โดย The Bangkok Insight Editorial Team 9 กุมภาพันธ์ 2565

เคลมประกันโควิด ผู้เอาประกันป่วยโควิด-19 รู้หรือยัง 15 ก.พ.นี้ บริษัทประกัน ปรับเกณฑ์ “เคลมประกันโควิดใหม่”แล้ว เบิกค่ารักษา ชดเชยรายวัน ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 1 ใน 5 เท่านั้น ไม่จ่ายผู้ป่วย Home Isolation

จากกรณีที่ สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยระบุว่าจากนี้ไปบริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

การที่บริษัทประกันชีวิต ได้เปลี่ยนแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล สำหรับผู้ป่วยโควิด เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 ประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

ก่อนหน้านี้คปภ.ได้ประชุมร่วมกับภาคเอกชน ที่จะให้ช่วยคุ้มครอง Home Isolation ด้วย ในมุมเอกชนประกันมองว่าให้อยู่ Home Isolation ยังไงก็จะประหยัดกว่าไปอยู่ Hospitel หรือโรงพยาบาล ภาคเอกชนก็เลยให้การสนับสนุนว่า กรณีที่ผู้ป่วยอยู่ Home Isolation ให้คุ้มครอง เอกชนก็ยอมขยายให้เพื่อสนุบสนุนคปภ. ว่าถ้าคนไข้ไปอยู่ Home Isolation กรมธรรม์ขยายไปคุ้มครอง แต่เมื่อโควิด-19 สายพันธุ์เดลตา เริ่มลดลง พอเริ่มลดลง ทางคปภ. ส่งจดหมายมาหารือว่าคำสั่งที่ให้ขยาย Home Isolation หมดอายุแล้วจะต่ออายุหรือไม่ ทางภาคเอกชนบอกเมื่อสายพันธุ์เดลตาลดลงแล้ว เพราะฉะนั้นไม่ต่ออายุ สิ่งที่เกิดขึ้น Home Isolation จะไม่คุ้มครองภายใต้กรมธรรม์ เอกชนก็ได้ยกเลิก Home Isolation ไปประมาณเดือนตุลาคม 2564

จากนั้น เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2564 นายอาภากร ปานเลิศ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย ได้ทำหนังสือถึงนายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย โดย แจ้งการไม่ขยายระยะเวลาการมีผลใช้บังคับของคำสั่งนายทะเบียน เรื่องจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

โดยระบุว่าตามที่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้ เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย และคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2564 เรื่อง ขยายระยะเวลาการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

เนื่องจากปัจจุบันสถิติจำนวนของผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ของศูนย์ บริหารสถานการณ์แพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation นั้น มีจํานวนที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง และมีการคาดการณ์ว่า การฉีด วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ของประเทศไทย จะทำให้สถานการณ์การแพร่ระบาด ของโรคดังกล่าวในประเทศไทย มีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง สำนักงาน คปภ. พิจารณาแล้ว จึงไม่ขยาย ระยะเวลาการมีผลใช้บังคับของคำสั่งนายทะเบียนข้างต้น

นอกจากนี้ สายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย ระบุว่าในนามตัวแทนสำนักงาน คปภ. ขอบขอบพระคุณ สมาคมประกันวินาศภัยไทยและบริษัทสมาชิกทุกบริษัท ที่ให้ความอนุเคราะห์ช่วยเหลือสังคม โดยจ่ายค่าสินไหมตามกรมธรรม์ประกันของผู้เอาประกันภัย สำหนับผู้เอาประกันภัยที่ต้องเข้ารับการดูแล รักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ประกาศออกไป

ดังนั้นเท่ากับว่าการประกาศของสมาคมประกันชีวิตไทย เกี่ยวกับการเปลี่ยนแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล สำนักงาน คปภ. เองก็รับทราบมาแล้ว เพราะก่อนหน้านี้บริษัทประกันแจ้งไม่ขยายระยะเวลาการมีผลใช้บังคับของคำสั่งนายทะเบียนฯ แต่ปัญหาที่จะตามมาผู้เอาประกันทราบเรื่องนี้กันดีพอหรือยังเกี่ยวกับการเคลมประกันโควิด ที่จะเกิดขึ้นวันที่ 15 กุมภาพันธ์นี้ การชี้แจงเป็นหน้าที่ของบริษัทประกันหรือ สำนักงาน คปภ. ที่จะต้องออกมาชี้แจง “วันนี้ทั้งบริษัทประกันและ สำนักงาน คปภ. คงทราบเรื่องการไม่ขยายเวลา แต่ผู้เอาประกันอีกจำนวนมากเชื่อว่ายังไม่เข้าใจเรื่องดังกล่าว”

อ่านข่าวเพิ่มเติม