คนส่วนใหญ่เชื่อว่า สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุในการทำงานมาจากมนุษย์
ถ้าดูเผิน ๆ ก็อาจจะใช่ เพราะจากข้อมูลของกระทรวงพลังงาน ของสหรัฐ ระบุไว้ในคู่มือปรับปรุงการทำงานว่า 80% ของอุบัติเหตุมาจากความผิดพลาดของมนุษย์ และการฝ่าฝืนกฎระเบียบ ส่วนอีก 20% มาจากปัญหาเรื่องเครื่องไม้ เครื่องมือ เครื่องจักรและอุปกรณ์ในการทำงาน
แต่เมื่อมีการวิเคราะห์ เจาะลึกลงไปในรายละเอียดแล้ว กลับพบว่า ความผิดพลาดของมนุษย์นั้น มีผลมาจากระบบ หรือการบริหารจัดการ ที่ไม่สมบูรณ์เป็นส่วนใหญ่ ส่วนที่เหลือเล็ก ๆ น้อย ๆ เป็นความผิดพลาดเฉพาะบุคคล
จึงพูดได้ว่า HUMAN ERROR IS A SYSTEM PROBLEM หมายถึง ความผิดพลาดของมนุษย์ เป็นปัญหาที่มาจากความล้มเหลวของระบบ และการบริหารจัดการ
ดังนั้นหากองค์กรใด ต้องการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยให้ยั่งยืน ผู้นำต้องมีวิธีคิดที่ทันสมัย อย่ายึดติดกับวิธีคิดเดิม ไม่มองว่า คนคือสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
ถ้าผู้นำองค์กรคิดแบบนี้ แปลว่า เราจะโฟกัสไปที่คน เวลาเกิดความเสียหาย เราก็จะหาคนผิด (FAULT FINDING) มากกว่าการหาสาเหตุที่แท้จริง (FACT FINDING) แล้วคำถามส่วนใหญ่ที่จะตามมา ก็คือ เกิดอะไร เกิดเมื่อไร และใครเป็นคนทำให้เกิด (WHAT-WHEN-WHO)
ถ้าผู้นำองค์กรมีมุมมอง และมีวิธีปฏิบัติแบบนี้ ก็จะทำให้คนทำงานกลัวถูกลงโทษ และจะส่งผลให้เกิดบรรยากาศแห่งความหวาดระแวง ขาดความไว้วางใจในองค์กร
เมื่อมีอุบัติเหตุ ก็จะปกปิด หรือไม่ยอมรับว่าตัวเองเป็นต้นเหตุ
แต่หากผู้นำมีมุมมองที่ทันสมัย เชื่อว่าคนเป็นแค่ส่วนหนึ่งของปัญหา แต่ระบบหรือการบริหารจัดการที่ไม่ดี คือสาเหตุสำคัญ เราก็จะเปลี่ยนโฟกัสจากคนไปที่สภาพแวดล้อมในการทำงาน และกระบวนการทั้งหมด (FOCUS ON PROCESS)
ผู้นำจะให้ความสำคัญกับการหาสาเหตุที่แท้จริง มากกว่าไปตำหนิ ลงโทษคนทำผิดแต่เพียงอย่างเดียว เพราะเชื่อว่า คนเป็นแค่ส่วนหนึ่งเท่านั้น ไม่ใช่สาเหตุเดียวของการเกิดอุบัติเหตุ และเมื่อต้องการค้นหาสาเหตุที่เกิดขึ้น คำถามที่ใช้คือ ทำไมจึงเกิดอุบัติเหตุ และมันเกิดได้อย่างไร (WHY-HOW)
มุมมองและมีวิธีปฏิบัติแบบนี้ จะทำให้คนทำงานกล้ารายงานสิ่งที่เกิดขึ้นจริง โดยไม่ปิดบัง (REPORT ERRORS) เพราะมีความเชื่อมั่นในการตรวจสอบ ที่ไม่ได้มุ่งไปที่คนทำผิด แต่จะเน้นไปที่สาเหตุของความผิดพลาดมากกว่า ซึ่งจะทำให้เกิดความไว้วางใจซึ่งกันและกัน
ดังนั้น ถ้าผู้นำมีมุมมองแบบสมัยใหม่ ก็จะช่วยลดความผิดพลาดที่เกิดจากคนได้ ด้วยการบริหารจัดการสภาพแวดล้อม และระบบงานให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด
หรือพูดง่าย ๆ ว่า ถ้าเรามีระบบและการจัดการที่ดี คนก็จะมีโอกาสผิดพลาดน้อยลง ในทางตรงข้าม ถ้าระบบไม่ดี คนก็มีโอกาสผิดพลาดได้ง่ายนั่นเอง
อ่านข่าวเพิ่มเติม
