คปภ. ออก 3 มาตรการเร่งด่วนเฉพาะกิจ กับบริษัทประกันภัย ที่ขายประกันภัยโควิด-19 เพื่อคุ้มครองผู้บริโภค กรณีเรื่องร้องเรียนการจ่ายเคลมประกันโควิด-19
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่มีประชาชนจำนวนหนึ่งร้องเรียน กรณีบริษัทประกันภัยบางแห่งจ่ายเคลมประกันภัยโควิด-19 “แบบเจอจ่ายจบ” ล่าช้า ได้ยื่นเรื่องร้องเรียน ทั้งที่สำนักงาน คปภ. และบริษัทประกันภัยโดยตรง รวมทั้งสภาองค์กรของผู้บริโภค กรณีเรื่องร้องเรียนที่เกิดขึ้น สำนักงาน คปภ. ไม่ได้นิ่งนอนใจ ได้กำชับให้บริษัทประกันภัย ดำเนินการเร่งด่วน เพื่อให้ประชาชนผู้เอาประกันภัยได้รับความคุ้มครองตามสิทธิประโยชน์ ที่พึงจะได้รับตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย ไม่เป็นการซ้ำเติมสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ในปัจจุบัน
ดร. สุทธิพล กล่าวว่าสำนักงาน คปภ. ได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย เพื่อกำหนดมาตรการและแนวทางต่าง ๆ พร้อมทั้งได้ติดตามและประสานกับบริษัทประกันภัยอย่างต่อเนื่อง รับทราบว่าปริมาณเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยที่ยื่นต่อบริษัทต่อวันมีจำนวนมาก ทำให้บริษัทประกันภัยไม่สามารถบริหารจัดการการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้อย่างทันท่วงที เพื่อเป็นการแก้ไขเรื่องร้องเรียน สำนักงาน คปภ. ได้ออก 3 มาตรการเร่งด่วนเป็นการเฉพาะกิจ ดังนี้
1. มาตรการเข้าตรวจสอบบริษัท เพื่อประเมินความเสี่ยงของบริษัท และการดำเนินการให้เป็นไปตามบทบัญญัติของกฎหมาย โดยเมื่อวันที่ 30 สิงหาคม 2564 ได้เร่งจัดทีมเฉพาะกิจ ประกอบด้วยผู้แทนจากสายตรวจสอบ สายวิเคราะห์ธุรกิจประกันภัยและสายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ เข้าตรวจสอบ ณ ที่ทำการของบริษัทที่รับประกันภัยโควิด-19 จำนวน 4 บริษัท เพื่อประเมินความเสี่ยงของบริษัทและกำกับการดำเนินการให้เป็นไปตามบทบัญญัติของกฎหมาย จากกรณีที่มีเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับความล่าช้าในการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ให้แก่ผู้เอาประกันภัย รวมถึงกระบวนการจัดการสินไหมทดแทน ของกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ของบริษัททั้งระบบ จำนวนเรื่องที่คงค้างพิจารณาของบริษัท พร้อมเชิญผู้บริหารของบริษัทเข้าชี้แจง ประเด็นเกี่ยวกับฐานะการเงินและความมั่นคงของบริษัท ตลอดจน ติดตามการปฏิบัติตามกฎหมายในกระบวนการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 แต่ละบริษัทด้วย
ได้กำชับให้ปรับปรุงวิธีการสื่อสาร เพื่อสร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง ตลอดจนชี้แจงให้บริษัทเข้าใจถึงมาตรการทางกฎหมายในการกำกับการดำเนินการของบริษัทให้เหมาะสม กับสภาพการณ์และปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อให้ประชาชนผู้เอาประกันภัยได้รับผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยอย่างรวดเร็วยิ่งขึ้น
2. มาตรการทางกฎหมาย ได้ออกคำสั่งสำนักงาน คปภ. เรื่อง ให้แก้ไขเพิ่มเติมคู่มือ ระบบงาน และกระบวนการดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ของบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ. 2564 คำสั่งฯ ดังกล่าวมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน 2564 ให้บริษัทประกันวินาศภัย ที่มีปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ตั้งแต่ 100 เรื่องขึ้นไป ให้มีระบบงาน กระบวนการการดำเนินการพิจารณา และจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 ดังนี้
• ให้บริษัทจัดให้มีหน่วยงานรับเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 เป็นการเฉพาะขึ้นภายในบริษัท
• ให้บริษัทดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 ตามหลักเกณฑ์ดังนี้ 1. ตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนให้แล้วเสร็จ ภายใน 3 วันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐาน 2. กรณีผู้เอาประกันภัยยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนครบถ้วน ให้บริษัทดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทน ภายใน 15 วัน และ 3. กรณีผู้เอาประกันภัยยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่ครบถ้วน ให้แจ้งผู้เอาประกันภัยในวันเดียวกับที่ตรวจพบ และให้จ่ายค่าสินไหมทดแทน ภายใน 15 วันนับแต่วันที่ได้ยื่นเอกสารหลักฐานครบถ้วนแล้ว
• กรณีที่มีปัญหาการตีความหรือโต้แย้งเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 และยังหาข้อยุติไม่ได้ ให้บริษัทเสนอ ความเห็นต่อสำนักงาน คปภ. ภายใน 7 วันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เพื่อดำเนินการต่อไป
• ให้บริษัทรายงานข้อมูลเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 และผลการดำเนินการต่อสำนักงาน คปภ. ทุก 15 วัน
การออกมาตรการทางกฎหมายเพิ่มเติมดังกล่าว เพื่อให้การดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 มีประสิทธิภาพ คุ้มครองสิทธิประโยชน์ของประชาชนให้ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยอย่างสะดวก รวดเร็ว และเป็นธรรม รวมถึงเพิ่มศักยภาพในการบริหารจัดการด้านสินไหมทดแทนให้มีประสิทธิภาพสูงสุด ประกอบกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นมีความจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องออกคำสั่ง เพื่อไม่ให้เกิดความเสียหายอย่างร้ายแรงต่อประชาชนในวงกว้าง และส่งกระทบต่อความเชื่อมั่นของระบบประกันภัย สำหรับมาตรการบังคับใช้กฎหมาย สำนักงาน คปภ. อยู่ระหว่างตรวจสอบเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณาการประวิงจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัย หากปรากฏเอกสารหลักฐานว่ามีเจตนาประวิงการจ่ายสินไหมทดแทน จะบังคับใช้กฎหมายอย่างเคร่งครัดต่อไป
3. มาตรการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการเรื่องร้องเรียน ใช้กลไกของคณะทำงานเฉพาะกิจเพื่อคุ้มครองสิทธิประโยชน์ประชาชนด้านประกันภัยในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยมีการบูรณาการร่วมกันระหว่างสายงานที่เกี่ยวข้องในสำนักงาน คปภ. จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ทวีความรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ยอดเคลมประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ มีจำนวนเพิ่มสูงขึ้นตามไปด้วย ส่งผลให้การจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยเป็นไปด้วยความล่าช้า คณะทำงานฯ จึงได้จัดทำแผนบริหารจัดการเรื่องร้องเรียนทั้งระบบ ซึ่งครอบคลุม ทั้งในส่วนเรื่องร้องเรียนที่ได้ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. เรื่องร้องเรียนที่ยื่นกับบริษัทประกันภัยโดยตรง โดยในแผนดังกล่าวได้กำหนดให้บริษัทต้องรายงานยอดการเรียกร้อง และการจ่ายค่าสินไหมทดแทนต่อคณะทำงานฯ อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งรายงานสภาพปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นเพื่อคณะทำงานฯ จะได้กำหนดมาตรการในการแก้ไขปัญหาได้อย่างทันท่วงที
ส่วนเรื่องร้องเรียนที่ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. จะได้ดำเนินการแยกเรื่องร้องเรียนออกเป็นกลุ่ม ๆ เพื่อให้เกิดความรวดเร็วและมีประสิทธิภาพในการพิจารณาเร่งแก้ไขเรื่องร้องเรียน โดยเรื่องร้องเรียนที่ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับเอกสารหลักฐานการในการเคลม ก็จะแจ้งให้บริษัทดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยเร็ว ภายใน 3 วัน พร้อมทั้งรายงานผลต่อคณะทำงานฯ ทราบ กรณีเรื่องร้องเรียนที่ยังมีประเด็นปัญหาที่ต้องพิจารณา สำนักงาน คปภ. ได้เสริมเขี้ยวเล็บให้แก่คณะทำงานฯ ชุดดังกล่าว โดยมีการตั้งทีมย่อยอีก 4 ชุด ประกอบด้วยผู้แทนจากสายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ สายกฎหมายและคดี และสายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย ทำหน้าที่ช่วยในการกลั่นกรองเสนอความเห็น รวมทั้งตีความเงื่อนไขกรมธรรม์ที่มีปัญหาก่อนเสนอความเห็นต่อคณะทำงานฯ เพื่อพิจารณาต่อไป พร้อมการเพิ่มเจ้าหน้าที่เพื่อรองรับในการให้บริการข้อมูลด้านประกันภัยผ่านสายด่วน คปภ. 1186 และติดตั้งระบบการจัดลำดับสายที่โทรเข้ามา รวมทั้งระบบเสียงแจ้งสถานะการรอสาย
ทั้งนี้ หากต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเรื่องประกันภัยติดต่อได้ที่สายด่วนคปภ. 1186 หรือ Add Line Official@oicconnect หรือ website คปภ. www.oic.or.th
อ่านข่าวเพิ่มเติม
- ใบรับรองแพทย์ไม่ต้อง! สปสช.ย้ำใช้ผลตรวจโควิด RT-PCR เคลมประกันโควิดได้เลย
- ‘ประกันโควิด’ ส่อวุ่น คปภ. ลั่นห้ามยกเลิก ประชาชนเดือดร้อน ต้องช่วยดูแล
- ‘สินมั่นคง’ ผวาโควิดวิกฤติ ถอดใจ ยกเลิก ‘ประกันโควิด-19’ เจอ จ่าย จบ
